Überlastungsanzeige für alle Berufe: Muster als PDF und Word

Vorlage für: Andere Berufe

Absender

• Name, Vorname: ______________
• Funktion / Tätigkeit: ______________
• Einrichtung / Bereich: ______________

Empfänger (bitte ankreuzen)

An

• Vorgesetzte Stelle

Kopie an

• Mitarbeitervertretung / Betriebsrat / Personalrat
• Zuständige Gewerkschaft
• Zuständige Arbeitsschutzbehörde

• Anschrift: ______________
• Ort, Datum: ______________

Überlastungsanzeige / Gefährdungsanzeige

Hiermit dokumentiere ich die nachfolgend geschilderte Belastungs- bzw. Gefährdungssituation an meinem Arbeitsplatz am ______________ (______________).

• Datum: ______________
• Dienst / Schicht (Uhrzeit von – bis): ______________
• Bereich / Station / Abteilung: ______________

Personalsituation

• Sollbesetzung: ______________ Fachkräfte, ______________ Hilfskräfte
• Tatsächliche Besetzung: ______________ Fachkräfte, ______________ Hilfskräfte

Art des Ausfalls

• Kurzfristige Krankmeldung
• Freie Stelle oder Schicht nicht nachbesetzt
• Kolleg:in in einen anderen Bereich abgezogen
• Vertretung ohne Einarbeitung
• Praktikant:in als vollwertige Kraft eingeplant
• Ausfall ohne organisierten Ersatz
• Überstunden nötig, um den Ausfall aufzufangen
• Mehrere Ausfälle gleichzeitig
• Langzeitausfall bisher nicht nachbesetzt
• Sonstiges: ______________

Fehlende Qualifikation/Funktion

• Fachlich zuständige Person nicht im Dienst
• Vorgesetzte:r nicht erreichbar
• Zuständige Fachabteilung nicht erreichbar (z. B. IT, Technik, Sozialdienst)
• Kein:e Ersthelfer:in im Dienst
• Niemand da, der die Kernaufgaben kennt
• Aufgabe übertragen bekommen, für die mir die Ausbildung fehlt
• Aufgabe ohne Einweisung übernommen
• Keine Aufsichts- oder Schichtleitung vor Ort
• Sonstiges: ______________

Erschwerende Umstände

• Aufträge, Kund:innen oder Fälle: ______________
• Ungeplant hinzugekommene Aufträge, Kund:innen oder Fälle: ______________

Erhöhter Arbeitsaufwand

• Aufgabe dauerte viel länger als geplant (z. B. Nachbesserung, Klärungen)
• Besonders schwierige oder aufwendige Fälle
• Anforderungen oder Vorgaben kurzfristig geändert
• Aufgaben einer abwesenden Kolleg:in zusätzlich übernommen
• Mehrere Aufgaben mit knapper Frist gleichzeitig
• Ungewöhnlich viele Anfragen, Aufträge oder Kund:innen
• Mehrere Aufgaben gleichzeitig zu erledigen
• Viel Abstimmungsaufwand (z. B. Sprachbarrieren, viele Rückfragen)
• Zusätzliche Aufträge am selben Tag übertragen bekommen
• Ständige Unterbrechungen (Telefon, Rückfragen, Zurufe)

Notfälle im Dienst

• Unfall oder medizinischer Notfall am Arbeitsplatz
• Streit oder aggressives Verhalten (Kund:innen, Kolleg:innen)
• Wichtige Technik fiel aus (z. B. Maschine, Server, Kasse)
• Eilauftrag oder Druck von außen (Kund:in, Behörde, Geschäftsleitung)
• Ausnahmesituation (z. B. Unwetter, Räumung, Großandrang)
• Störung im laufenden Betrieb, die sofort behoben werden musste
• Wichtiger Bereich fiel aus (z. B. Lager, Empfang, Telefonzentrale)
• Sicherheitsvorfall (z. B. Einbruch, Bedrohung, Datenpanne)
• Unerwarteter Schaden (z. B. Wasserschaden, Brand, Beschädigung)

Infrastruktur/Ausstattung

• Computer oder Software fielen aus
• Fehlendes Material/Arbeitsmittel
• Defekte Technik/Geräte
• Zu wenig Platz oder ungeeignete Räume
• Telefon, Funk oder Internet gestört
• Mängel am Arbeitsplatz (z. B. kaputte Tür, defekte Beleuchtung)
• Versorgungsausfall (Strom, Wasser, Heizung o. Ä.)
• Fehlende oder defekte Schutz- und Sicherheitsausrüstung
• Sonstiges: ______________

Konkrete Gefährdung

Situation kurz und sachlich schildern, z. B. 'Ich konnte die Aufträge nur flüchtig prüfen. Dadurch sind Fehler möglich.'

Nicht oder nur eingeschränkt geleistet werden konnten

Kernaufgaben

• Aufgaben mussten entfallen oder deutlich kürzer ausfallen
• Arbeit konnte nicht so gründlich erledigt werden wie nötig
• Fristen nicht eingehalten
• Pflichtaufgaben nur zum Teil erledigt
• Kontrollen/Prüfungen ausgelassen oder verkürzt

Sorgfalts- und Sicherheitsstandards

• Zu wenig Zeit, um sorgfältig zu arbeiten
• Abschließende Kontrolle der Ergebnisse entfiel
• Vier-Augen-Prinzip nicht eingehalten
• Vorgeschriebene Sicherheitschecks nicht durchführbar

Dokumentation & Übergabe

• Dokumentation nur stichwortartig erstellt
• Übergabe/Einweisung verkürzt
• Einträge erst deutlich später nachgetragen
• Protokoll/Bericht nicht erstellt
• Wichtige Information kam bei Beteiligten zu spät an

Arbeitsschutz & Pausen

• Gesetzliche Pausen nicht möglich
• Höchstarbeitszeit überschritten/Ruhezeit verkürzt
• Schutzmaßnahmen oder rückenschonendes Arbeiten nicht möglich
• Gefährdung konnte nicht sofort gemeldet werden

Sonstiges:

Ergriffene Maßnahmen und Information

• Informiert wurde (Name/Funktion): ______________
• Uhrzeit: ______________

Auf welchem Weg?

• Telefon
• Persönlich
• E-Mail
• Nicht erreicht
• Schriftliche Mitteilung/Notiz

Reaktion der Leitung

• Niemand erreichbar
• Abhilfe zugesagt (nicht erfolgt)
• Anweisung zur Priorisierung
• Unterstützung organisiert (ausreichend)
• Unterstützung organisiert (unzureichend)
• Keine Reaktion

Eigene Maßnahmen

• Aufgaben priorisiert
• Kolleg:innen um Unterstützung gebeten
• Aufgaben delegiert/verschoben
• Vorgesetzte:n informiert
• Situation schriftlich festgehalten
• Aufgabenumfang mit Leitung abgestimmt
• Entscheidung an Vorgesetzte:n weitergegeben
• Sonstiges: ______________

Ich bitte um folgende Maßnahmen

• Zusätzliches Personal bereitstellen
• Aufgaben/Termine priorisieren oder verschieben
• Arbeitsmenge und Besetzung prüfen und anpassen
• Gefährdungsbeurteilung mit mir besprechen
• Vertretung oder Nachbesetzung organisieren
• Einarbeitung und Schulung sicherstellen
• Fehlende Arbeitsmittel (Material, Geräte, Software) bereitstellen
• Gefährdungsbeurteilung an die jetzige Situation anpassen
• Sonstiges: ______________

• Diese Situation ist nach meiner Wahrnehmung kein Einzelfall, sondern tritt strukturell wiederkehrend auf.

• Ich weise vorsorglich auf folgende allgemein einschlägige Regelungen hin:

• § 3 ArbSchG — Grundpflichten des Arbeitgebers: erforderliche Maßnahmen des Arbeitsschutzes treffen und auf Wirksamkeit prüfen.
• § 4 ArbSchG — Allgemeine Grundsätze: Arbeit so gestalten, dass Gefährdung für Leben und Gesundheit möglichst vermieden wird.
• § 5 ArbSchG — Beurteilung der Arbeitsbedingungen (Gefährdungsbeurteilung), auch hinsichtlich psychischer Belastungen.
• § 618 BGB — Fürsorgepflicht des Arbeitgebers zum Schutz von Leben und Gesundheit der Beschäftigten.

Ich bitte um Kenntnisnahme sowie um Prüfung und Anpassung der Arbeitsbedingungen. Diese Anzeige dokumentiert ausschließlich die von mir wahrgenommene Sachlage; eine rechtliche Bewertung des Einzelfalls ist damit nicht verbunden.

Haftungsablehnung

Aufgrund der geschilderten Personal- und Arbeitssituation konnte ich die mir übertragenen Aufgaben nicht durchgängig mit der gebotenen Sorgfalt und Fachlichkeit erfüllen. Ich zeige dies an, um Schäden für die betroffenen Personen, den Betrieb und mich selbst abzuwenden, und bitte um umgehende Abhilfe. Mängel oder Schäden, die nachweislich auf diese unzureichende Personal- und Arbeitssituation zurückzuführen sind und außerhalb meines Einflussbereichs liegen, habe ich nicht zu vertreten.

• Ort, Datum: ______________
• Unterschrift: ______________
• Name in Druckbuchstaben: ______________