Überlastungsanzeige Vorlage — kostenloses Muster

Eine brauchbare Vorlage ist mehr als ein leeres Blatt mit Überschrift: Sie führt durch die Angaben, auf die es ankommt. Dazu gehören Datum und Schicht, die geplante und die tatsächliche Personalbesetzung, erschwerende Umstände, was dadurch nicht oder nur eingeschränkt geleistet werden konnte, bereits ergriffene Maßnahmen sowie eine konkrete Aufforderung an den Arbeitgeber. Der Assistent füllt genau diese Punkte strukturiert aus.

Beispiel: So kann eine ausgefüllte Überlastungsanzeige aussehen

Das folgende Musterdokument ist frei erfunden (Branche Pflege) und zeigt den vollständigen Textteil, den der Assistent aus vergleichbaren Angaben erzeugen würde.

Hiermit zeige ich an, dass die Personalbesetzung am Freitag, 12.06.2026 in der Nachtschicht nach meiner Wahrnehmung nicht ausreichte, um die anfallenden Aufgaben ordnungsgemäß zu erfüllen.
Bereich/Station: Station 2.

Personalsituation:
Sollbesetzung: 2 Fachkräfte, 1 Hilfskraft.
Tatsächliche Besetzung: 1 Fachkraft, 1 Hilfskraft.
Art des Ausfalls:
• Kurzfristige Krankmeldung
• Ausfall ohne organisierten Ersatz

Konkrete Gefährdung:
Während der Nacht kam es zeitgleich zu einem Sturz mit Verdacht auf Fraktur und einem akuten Betreuungsbedarf in einem anderen Zimmer. Eine zweite Fachkraft stand nicht zur Verfügung, sodass beide Situationen nacheinander und ohne Unterstützung versorgt werden mussten.

Erschwerende Umstände:
Betreute Personen / Patient:innen: 26.
• Hoher Anteil schwerstpflegebedürftig (PG 4/5)
• Menschen mit Demenz (weglauf-/sturzgefährdet)

Nicht oder nur eingeschränkt geleistet werden konnten:
• Lagerungsintervalle nicht eingehalten
• Pflegedokumentation nicht zeitnah/nur rudimentär
• Gesetzliche Pausen nicht möglich

Ergriffene Maßnahmen und Information:
Ich habe Schichtleitung um 23:10 Uhr (Telefon) informiert.
Reaktion der Leitung: Unterstützung organisiert (unzureichend).
Eigene Maßnahmen:
• Aufgaben triagiert/priorisiert
• Kolleg:innen aus dem Frei angerufen

Ich bitte um folgende Maßnahmen:
• Personal nachziehen
• MAV / Betriebsrat einbeziehen

Diese Situation ist nach meiner Wahrnehmung kein Einzelfall, sondern tritt strukturell wiederkehrend auf.

Ich weise vorsorglich auf folgende allgemein einschlägige Regelungen hin:
• § 3 ArbSchG — Grundpflichten des Arbeitgebers: erforderliche Maßnahmen des Arbeitsschutzes treffen und auf Wirksamkeit prüfen.
• § 4 ArbSchG — Allgemeine Grundsätze: Arbeit so gestalten, dass Gefährdung für Leben und Gesundheit möglichst vermieden wird.
• § 5 ArbSchG — Beurteilung der Arbeitsbedingungen (Gefährdungsbeurteilung), auch hinsichtlich psychischer Belastungen.
• § 618 BGB — Fürsorgepflicht des Arbeitgebers zum Schutz von Leben und Gesundheit der Beschäftigten.

Ich bitte um Kenntnisnahme sowie um Prüfung und Anpassung der Arbeitsbedingungen. Diese Anzeige dokumentiert ausschließlich die von mir wahrgenommene Sachlage; eine rechtliche Bewertung des Einzelfalls ist damit nicht verbunden.

Erstellt von [Vor- und Nachname].
Erstellt am 13.06.2026 um 09:45 Uhr.

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